Hartinfarct snel uitsluiten voorkomt onnodige gang naar ziekenhuis

Een groot deel van de mensen met pijn op de borst heeft geen (dreigend) hartinfarct en hoeft bij nader inzien niet naar het ziekenhuis. Interventiecardioloog Cyril Camaro van het Radboudumc gaat onderzoeken of bij mensen thuis al snel en betrouwbaar is vast te stellen of iemand naar het ziekenhuis moet, of beter naar de huisarts kan. Berekeningen geven aan dat deze aanpak op nationale schaal mogelijk tientallen miljoenen euro’s aan besparingen in de zorg kan opleveren.Pijn op de borst is een indicatie voor een hartinfarct. De standaardreactie: onmiddellijk bellen, ambulance laten komen en snel naar de Harthulp of Spoedeisende Hulp in het ziekenhuis. ‘Uit diverse studies blijkt dat die rit naar het ziekenhuis eigenlijk niet nodig is voor ongeveer een op de drie patiënten”, zegt Cyril Camaro, interventiecardioloog in het Radboudumc. “Ruim dertig procent heeft zo’n laag risico op een hartinfarct dat er waarschijnlijk iets anders aan de hand is.”

Doelmatige zorg
Hoe kan worden bepaald wie echt vliegensvlug naar een ziekenhuis moet en wie het beste naar de huisarts kan voor verder onderzoek? Die vraag is precies de basis van het ARTICA-onderzoek dat Camaro begin 2019 in de regio Nijmegen gaat uitvoeren. Daarvoor kreeg hij van ZonMw een Doelmatigheidssubsidie van bijna een half miljoen euro.
“De patiënt met pijn op de borst moet gewoon direct blijven bellen”, zegt Camaro, “daar verandert niets aan. Een deel van de patiënten wordt zoals gebruikelijk meteen met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Deze groep fungeert als controle voor degenen die we op de nieuwe manier willen benaderen.”

HEART-score
De andere groep wordt door het ambulancepersoneel beoordeeld aan de hand van een vragenlijst, die kortweg is samen te vatten met het woord HEART. De geschiedenis (Historie) van de patiënt wordt bekeken, er wordt een hartfilmpje (Ecg) gemaakt, de leeftijd (Age) telt mee en er wordt een risicoscore (Risk) opgesteld met zaken zoals obesitas, diabetes en andere aandoeningen. Is deze HEART-score heel laag, dan is de kans op een hartinfarct minimaal. Verder wordt – voor alle zekerheid – ook de stof troponine (T) in het bloed gemeten. Troponine is een klein eiwit dat bij hartschade – bijvoorbeeld door een infarct – al snel in verhoogde concentraties in het bloed te vinden is.

Enorme besparing
Is de HEART-score laag, dan kan de patiënt voor verder onderzoek naar de huisarts om te zien waar de pijn op de borst vandaan komt. Camaro: “Soms ontstaat die pijn door maag- of spierklachten, door spanning of heeft iemand een luchtweginfectie of een longontsteking. Er zijn veel oorzaken die tot pijn op de borst leiden. Kunnen we op deze manier een hartinfarct bij veel patiënten uitsluiten, dan hoeven ze niet naar het ziekenhuis voor verder onderzoek. Dat geeft veel patiënten eerder duidelijkheid,  maakt efficiënter gebruik van ambulances mogelijk, houdt de schaarse plekken op de Hart- en Spoedeisende Hulp beschikbaar voor patiënten met ernstige(re) klachten en kan volgens onze berekeningen ook nog een enorme besparing opleveren. Als dit ARTICA-onderzoek uitwijst dat de aanpak werkt en hij wordt landelijk ingevoerd, dan kan dat tot wel veertig miljoen euro aan besparingen opleveren.”

Nieuwe 3D echotechniek voor betere diagnose vaatziekten

Het project ULTRA-X-TREME krijgt 4 miljoen euro subsidie van NWO-TTW voor de ontwikkeling van nieuwe 3D-echotechnieken om vaatdiagnose patiëntspecifieker te maken en onnodige operaties te voorkomen. Hoogleraar Medische Ultrageluidtechnieken Chris de Korte van Radboudumc en Universiteit Twente leidt het project.

Bloedvatproblemen kunnen levensgevaarlijk zijn. Zo worden herseninfarcten vaak veroorzaakt door aderverkalking in de halsslagaders, en fatale scheuringen van de buikslagader door verzwakking van de vaatwand. Artsen bepalen de kans op vaatcomplicaties door het meten van de doorsnede van die vaten, bijvoorbeeld met behulp van echografie. Dit blijkt maar een beperkte voorspellende waarde te hebben, waardoor mensen onnodig risicovolle behandelingen ondergaan en gevaarlijke gevallen gemist worden.

Nieuwe technieken
Binnen het programma Ultrafast Ultrasound Imaging for Extended Diagnosis and Treatment of Vascular Disease (ULTRA-X-TREME) gaat een internationaal onderzoeksteam nieuwe nauwkeurige echotechnieken ontwikkelen om vaatwanden en bloedstroming driedimensionaal in beeld te brengen. Zij krijgen hiervoor een subsidie van 4 miljoen euro uit het Perspectief programma van NWO-TTW. Onder leiding van hoogleraar Medische Ultrageluidtechnieken Chris de Korte werken de onderzoekers de komende vijf jaar aan nieuwe echo-opnemers, contrastmiddelen en analysetechnieken om beter te kunnen bepalen wanneer een vaatbehandeling nodig is.

Consortium
Het ULTRA-X-TREME consortium verenigt ziekenhuizen en internationale industriële partners met Nederlandse onderzoeksgroepen op het gebied van echografische technieken en biomechanica van de bloedvaten. Deelnemers aan het programma zijn (in alfabetische volgorde): ANSYS, Bracco Suisse S.A., Catharina ziekenhuis, Erasmus MC, Harteraad, Mindray, Nederlandse Vereniging voor Vaatchirurgie (NVVV), Philips Electronics Nederland, Pie Medical Imaging, Radboudumc, Rijnstate ziekenhuis, Technische Universiteit Delft, Technische Universiteit Eindhoven, TOMTEC Imaging Systems, Universiteit Twente, Vermon S.A. en Verasonics.

Kleine hartlongmachine redt levens bij AMC

Bij patiënten die in shock zijn of die worden gereanimeerd, kan de zuurstoftoevoer naar de hersenen in gevaar komen. En daarmee hun leven. Amsterdam UMC zet nu een hartlongmachine in die zuurstofrijk bloed naar het brein brengt.

Wanneer het hart onverhoeds tot stilstand komt, krijgen de hersenen geen zuurstof meer. Iemand krijgt dan als eerste hartmassage of een shock van een defibrillator (AED). Wanneer dat niet tot herstel van de bloedsomloop leidt, is er nu een opmerkelijke nieuwe methode om levens te redden. Op de AMC-locatie wordt een kleine hartlongmachine ingezet die tijdelijk de functie van het hart en de longen kan overnemen tot de oorzaak van de hartstilstand is opgelost. Deze methode wordt sinds enige tijd wereldwijd door enkele centra toegepast.

Al langer worden patiënten met ernstig longfalen op de IC met een longmachine behandeld. Deze kan echter alleen worden ingezet zolang het hart van de patiënt voldoende werkt. Dankzij technologische ontwikkelingen kan, behalve de longfunctie, nu ook die van het hart ondersteund worden. Dat de AMC-locatie deze behandeling kan uitvoeren, is te danken aan toekenning van innovatiegeld door het ziekenhuis aan de intensive care. Daarmee is het apparaat aangeschaft.

“We houden de patiënt in leven terwijl we de kans krijgen de oorzaak van het probleem op te lossen”

Bij het toepassen van de kleine hartlongmachine werken collega’s van diverse afdelingen zeer intensief samen: Spoedeisende Hulp, Intensive Care, Hartchirurgie, Perfusie, Cardiologie, Anesthesie, Longziekten, het reanimatieteam en het OK-personeel.

De hartchirurg legt de machine aan bij een patiënt die in shock is of een hartstilstand heeft. Intensivist Alexander Vlaar geeft tekst en uitleg. “We zuigen bloed aan de veneuze (ader) kant weg, met vier à vijf liter per minuut. Dat gaat door de machine heen, door een membraan; dat bestaat uit kleine buisjes met een hoge concentratie zuurstof erin. Het CO2 (koolstofdioxide) wordt uit het bloed gehaald en we pompen zuurstofrijk bloed terug aan de arteriële kant, dus de slagader in.” Een stevige ingreep, want het bloed wordt tegen de normale richting in gepompt. Hij wordt daarom alleen uitgevoerd als het hart, of hart én longen niet functioneren. De behandelde patiënten zijn mensen die worden binnengebracht terwijl ze worden gereanimeerd of in shock zijn, of personen bij wie tijdens een operatie complicaties optreden.

Strikte voorwaarden

De behandeling wordt alleen in specifieke gevallen en onder strikte voorwaarden toegepast. “Wanneer de lage bloeddruk, danwel een hartstilstand niet meer te behandelen is met medicijnen. Of als de beademingsmachine zo veel schade aanricht dat de hartlongmachine een betere optie is. Daarbij moet er wel een reële kans zijn op herstel, op transplantatie of een permanent hulpmiddel, waardoor de overlevingskansen redelijk zijn.”
Niet alle patiënten komen voor deze aanpak in aanmerking. De behandeling is zwaar en het gevaar is dat er ernstige complicaties optreden. Leeftijd is de belangrijkste factor: de patiënt moet redelijk jong en relatief gezond zijn. Er mogen geen andere ernstige aandoeningen zijn waardoor de behandeling op voorhand geen kans van slagen heeft. “Een team van artsen neemt op grond van deze factoren een beslissing om de behandeling al dan niet toe te passen.”

“Door de hartlongmachine in te zetten, kopen we tijd: we houden de patiënt in leven terwijl we de kans krijgen de oorzaak van het probleem op te lossen.” De machine neemt de functie van hart en longen gemiddeld vijf tot zeven dagen over. Maar in bijzondere gevallen, als er bijvoorbeeld sprake is van een ernstige longaandoening of een virale infectie van het hart, blijft de patiënt een maand of langer met de machine verbonden.

De resultaten zijn bevredigend. Vlaar: “We doen nu veertig tot zestig van deze behandelingen per jaar en de overlevingskans is dertig tot vijftig procent. Daarmee doen we het goed, internationaal gezien.” Je kunt stellen dat de hartlongmachine levens redt: deze mensen zouden zonder de ingreep allemaal overleden zijn. “Om dat zeker te weten en om te zien of de behandeling kosteneffectief is, doen we onderzoek. We zijn aangesloten bij studiegroepen in binnen- en buitenland om hierover meer duidelijkheid te krijgen.”