In Spot on! Huidzorg 2020 constateert Ecorys, een economisch onderzoeksbureau, dat de kosten voor huidzorg de komende jaren meer dan gemiddeld zullen stijgen (naar meer dan Euro 1,6 miljard). Met name door forse groei van chronische huidziekten, huidkanker en borstkanker. De betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg voor de zieke huid staan onder grote druk. De huidzorg wordt nu gedomineerd door huisartsen, en ziekenhuizen. Ecorys concludeert dat verschuiving van zorg van het ziekenhuis naar dichtbij huis (substitutie) mogelijk is. De functie van de HBO-opgeleide huidtherapeut biedt hierin veel kansen om de zorg kwalitatief, dichtbij en kostenefficiënt te organiseren. Daarvoor is een fundamentele verandering van de positie van de paramedische huidtherapeut in de keten van huidzorg noodzakelijk.

Ecorys stelt, dat door het intensiveren van de samenwerking van huidpatiënten, huidtherapeuten met huisartsen en medisch specialisten de groei van zorgkosten wordt beperkt. Ook zullen daardoor behandelingen en nazorg dichter bij huis mogelijk worden. Voor het versterken van de samenwerking tussen de verschillende zorgaanbieders is het noodzakelijk nieuwe richtlijnen en financiële afspraken te ontwikkelen.

Ab Klink, lid RvB Coöperatie VGZ, nam het eerste exemplaar van het rapport in ontvangst en onderschrijft de noodzaak om de organisatie van de huidzorg te vernieuwen: “VGZ zal in zogenaamde proeftuinen de voorgestelde nieuwe vormen van huidzorg toepassen, waardoor betere bereikbaarheid en kwaliteit voor patiënten wordt geborgd.”
In een eerste reactie op het rapport van Ecorys stelt Sabine Uitslag, voorzitter Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten NVH, dat er door meer samenwerking met huidpatiënten, huisartsen en medisch specialisten kansen liggen om patiënten optimale huidzorg te bieden. Uitslag: “Ik ben er ontzettend trots op dat onze huidtherapeuten zoveel kunnen betekenen voor mensen met huidproblemen en kanker”. Juist in de rol om huidkanker te voorkomen en het snel doorsturen als er geen tijd te verliezen is. Maar ook in de nazorg; “Hoe pak je je leven weer op”. Voor de huidtherapeut ligt de focus op de patiënt en zijn omgeving. “Wij moeten toch als zorgverleners instaat zijn optimaal samen te werken zodat we met elkaar de beste zorg voor die patiënt kunnen organiseren? Daar wil ik samen met onze huidtherapeuten voor gaan!”

Na in december 2011 te zijn gelanceerd door de Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, hebben zich inmiddels meer dan 400 patiënten aangemeld voor ‘SARAH’ – het Franse nationale, gerandomiseerde gecontroleerde multicentrische studie naar yttrium-90 hars microsferen versus sorafenib in gevorderd hepatocellulair carcinoom (HCC). De resultaten van dit onderzoek worden eind 2016 verwacht.

De inclusie van patiënten voor SARAH, een grote Franse studie voor patiënten met gevorderde, ongeneeslijke primaire leverkanker (hepatocellulair carcinoom of HCC), is afgerond; het doel van 400 patiënten is volgens de hoofdonderzoeker overschreden, Professor Valérie Vilgrain MD, PhD, van de afdeling Radiologie van het Beaujon Ziekenhuis, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) en de Universiteit van Parijs VII/Diderot, Sorbonne Paris Cité, Frankrijk.

In de gerandomiseerde en gecontroleerde SARAH-studie, gesponsord door de AP-HP, wordt de werkzaamheid van selectieve interne radiotherapie (SIRT, ook bekend als radio-embolisatie) met behulp van yttrium-90 [Y-90] hars microsferen (SIR-Spheres(R) Y-90 hars microsferen, Sirtex Medical Limited, Sydney, Australië) vergeleken met de werkzaamheid van sorafenib (Nexavar(R), Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Berlijn, Duitsland), een systemische therapie die de huidige zorgstandaard vormt voor patiënten met ongeneeslijk gevorderd HCC. “SARAH is de grootste gerandomiseerde studie ooitwaarin selectieve interne radiotherapie – of enige andere op de lever gerichte therapie – werd vergeleken met de systemische therapie die de zorgstandaard vormt bij de behandeling van primaire leverkanker. Het onderzoeksteam van SARAH is verheugd dat de inclusies nu zijn afgerond, waarbij de resultaten eind 2016 kunnen worden verwacht”, zegt prof. Vilgrain.

SARAH (SorAfenib versus Radio-embolisatie bij Advanced (gevorderd) Hepatocellulair carcinoom) is een fase III multicentrische prospectieve gerandomiseerde open-label-studie voor patiënten in Frankrijk met gevorderd HCC (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stadium C) met of zonder trombose van de poortader en zonder extrahepatische uitzaaiingen, bij wie de aandoening progressief of gerecidiveerd is na eerdere therapie en die niet in aanmerking komen voor chirurgische resectie, ablatie of levertransplantatie.[1],[2]

Het primaire doel van het SARAH-onderzoek is om te evalueren of radio-embolisatie met Y-90 hars microsferen een betere overlevingskans biedt dan sorafenib bij patiënten met gevorderd HCC. In deze studie wordt ook de kwaliteit van leven bij patiënten vergeleken alsmede de mate waarin de behandelingen worden verdragen.

Er zijn meer dan 25 specialistische kankercentra in heel Frankrijk betrokken bij deze studie, die wordt gecoördineerd door Professor Valérie Vilgrain. SIR-Spheres Y-90 hars microsferen is gekozen als de experimentele arm van deze onafhankelijke nationale multicentrische studie. “Het beoogde aantal inclusies werd in circa drie jaar behaald, wat opmerkelijk is voor een onderzoek van deze grootte in één land voor een moeilijk te behandelen vorm van kanker met weinig bewezen therapeutische keuzes”, geeft Prof. Vilgrain aan.

Sorafenib is de gevestigde standaardbehandeling voor patiënten met gevorderd HCC als gevolg van de resultaten van de gerandomiseerde, gecontroleerde fase III ‘SHARP’-studie, die een verbeterde mediane algehele overlevingskans aantoonde van 8 tot 11 maanden in vergelijking met een placebo.[3] Echter, 80% van de patiënten die met sorafenib was behandeld, kreeg ook bijwerkingen die samenhangen met de behandeling.

SIRT met SIR-Spheres Y-90 hars microsferen is een goedgekeurde behandeling voor inoperabele levertumoren. Het is een minimaal-invasieve behandeling die hoge doses hoogenergetische bètastraling direct aan de tumoren afgeeft. SIRT wordt aan patiënten toegediend door interventieradiologen, die via een katheter miljoenen radioactieve microsferen (diameter tussen 20 en 60 micron) toedienen in de leverslagaders die bloed toevoeren naar de tumoren. Door de bloedtoevoer van de tumor te gebruiken, richten de microsferen zich selectief op levertumoren met een stralingsdosis die tot 40 keer hoger ligt dan bij conventionele radiotherapie, waarbij het gezonde weefsel wordt ontzien.

De interesse in een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek van SIRT met Y-90 hars microsferen in deze patiëntenpopulatie is gebaseerd op een groot aantal niet-geblindeerde , niet-gerandomiseerde studies en een groot multicentrisch Europees onderzoek over de uitkomsten op lange termijn met betrekking tot overleving en veiligheid van SIR-spheres Y-90 hars microsferen bij patiënten met inoperabel HCC.[4] In 13 niet-geblindeerde, niet-gerandomiseerde studies met in totaal 400 patiënten met gevorderd HCC was de gecombineerde schatting van de mediane algehele overleving na radio-embolisatie met Y-90 hars microsferen 15 maanden, met een spreiding tussen 7 en 27 maanden.

Huidige beschikbaarheid van SIR-Spheres Y-90 hars microsferen 
SIR-Spheres Y-90 hars microsferen zijn goedgekeurd voor de behandeling van inoperabele levertumoren in Australië, de Europese Unie (CE-markering), Argentinië (ANMAT), Brazilië en diverse landen in Azië, zoals India en Singapore. SIR-Spheres Y-90 hars microsferen zijn ook goedgekeurd door de FDA (PMA, pre-market approval) en zijn in de VS geïndiceerd voor de behandeling van niet-resectabele colorectale leveruitzaaiingen in combinatie met intrahepatische chemotherapie van de leverslagader met floxuridine.

Over hepatocellulair carcinoom 
HCC doet zich gewoonlijk voor bij mensen van wie de lever ernstig beschadigd of cirrotisch is door aandoeningen als hepatitis of alcoholmisbruik. Het is een van de tien meest voorkomende kankers ter wereld, met jaarlijks bijna 750.000 nieuw-gediagnosticeerde gevallen, en de op één na meest voorkomende oorzaak van overlijden door kanker.[5] Deze aandoening doet zich het meest frequent voor in regio’s waar virale hepatitis B of C het meest worden gediagnosticeerd, zoals in Azië en het gebied rond de Stille Oceaan en Zuid-Europa.

Hepatocellulaire kanker kan worden genezen door een operatie, ofwel door de aangedane delen van de lever te verwijderen of door transplantatie van een lever van een gezonde donor. Bij de grote meerderheid van de patiënten met HCC is de aandoening echter te ver gevorderd voor chirurgische interventie; als gevolg daarvan kan de overlevingskans variëren van enkele maanden tot twee jaar of langer, hetgeen grotendeels afhankelijk is van de staat van de leverfunctie ten tijde van de diagnose en de mate van uitgebreidheid van de ziekte.

Patiënten met een kwaadaardige tumor in de buik – onder meer maag, darm, lever en alvleesklier – hebben kans op uitzaaiingen op het buikvlies (buikvlieskanker). Exacte cijfers daarover waren tot nu toe niet bekend. Nu wel, want Irene Thomassen promoveerde aan de Universiteit Maastricht, in samenwerking met het Catharina Ziekenhuis, op een groot onderzoek naar deze nog onbekende uitzaaiingen van kanker. Haar conclusie: Uitzaaiingen op het buikvlies komen vaak voor en zorgen voor een slechte overlevingsduur.

Het buikvlies is het vlies dat de binnenkant van de buikholte en de buitenkant van de daarin liggende organen bekleedt. Op dit buikvlies komen vaak uitzaaiingen voor. Thomassen stelde aan de hand van cijfers van het Integraal Kankercentrum Zuid – dat een gebied met daarin tien ziekenhuizen en 2,4 miljoen inwoners bestrijkt – vast dat áls de tumor zich naar het buikvlies verspreidt, de overlevingskansen drastisch dalen.

Meer onderzoek
Zo krijgt 9 procent van de patiënten met alvleesklierkanker te maken met uitzaaiingen op het buikvlies. En is dat het geval, dan leeft de patiënt gemiddeld nog maar 6 weken, concludeerde Thomassen, die haar onderzoek uitvoerde onder leiding van de ervaren chirurgen prof. dr. Harm Rutten en dr. Ignace de Hingh, beiden werkzaam in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.

Ook mensen met uitzaaiingen op het buikvlies waarvan de oorspronkelijke tumor niet kan worden gevonden, leven gemiddeld nog maar zes weken. Bij maagkanker is dit iets langer (gemiddeld 4,5 maanden), maar in alle drie de gevallen is behandeling tot dusver niet mogelijk.

Thomassen pleit in haar proefschrift voor meer onderzoek naar de haalbaarheid om buikvlieskanker te bestrijden met een HIPEC-operatie (Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie). HIPEC is een combinatie van een operatie en chemotherapie. De chirurg verwijdert alle zichtbare uitzaaiingen op het buikvlies en in de buikholte, waarna tijdens de operatie verwarmde chemotherapie wordt rondgepompt in de buikholte. Hiermee worden de mogelijk achtergebleven uitzaaiingen aangepakt. Slechts zes Nederlandse ziekenhuizen doen de HIPEC en het Catharina Ziekenhuis is op dit gebied één van de grootste.

Academisch profiel
Thomassen: “Nu wordt HIPEC alleen nog toegepast bij dikkedarmkanker, maar nu deze cijfers over uitzaaiingen op het buikvlies bekend zijn, pleit ik ervoor dat we onderzoeken of HIPEC ook kan helpen bij maagkanker of patiënten met gecombineerde uitzaaiingen op het buikvlies en in de lever. Bij alvleesklierkanker met uitzaaiingen op het buikvlies lijkt het me niet realistisch, omdat de patiënt gemiddeld nog maar zes weken leeft en HIPEC een erg zware ingreep is. Maar bij maag- en leverkanker – waar de overleving iets langer is – zou het wellicht kunnen helpen.”

In het Catharina Ziekenhuis vindt veel wetenschappelijk onderzoek plaats. Het ziekenhuis heeft een academisch profiel en compenseert daarmee het gemis van een academisch ziekenhuis in de regio. Naast complexe  medische behandelingen – op met name oncologie en hart- en vaatziekten – vinden er ook baanbrekende onderzoeken plaats. In geen enkel ander niet-academisch ziekenhuis is de impactfactor  – de graadmeter waarmee het belang van medische tijdschriften wordt aangegeven – van de wetenschappelijke output zo hoog als in het Catharina Ziekenhuis. Regelmatig nemen medisch specialisten uit het ziekenhuis de voortrekkersrol op zich in grote, wereldwijde studies.